��ࡱ�>�� \^����[��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������U ���Ubjbj�n�n .`��a��a~ n�������� � VVVVV����jjj8��Lj���CEEEEEE$��!�iQV�����iVV������VVC��C��������1e������|�/�0��"o�"��"V�\��������iiod����������������������������������������������������������������������������"���������� B :  [ T�n c� quan ch� qu�n c�a c� s� kh�m s�c kh�e] [ T�n c�a c� s� kh�m s�c kh�e]C�NG H�A X� H�I CH� NGH(A VI�T NAM �c l�p - T� do - H�nh ph�cS�: /GKSK-[ Ch� vi�t t�t t�n c� s� kh�m s�c kh�e]�GI�Y KH�M S�C KH�E H� v� t�n (ch� in hoa): ....................................................................... Gi�i: Nam �% N� �% Tu�i:................................................... S� CMND ho�c H� chi�u: .......................... c�p ng�y....../..../............ t�i........................................................................................................ Ch� � hi�n t�i:.................................................................................... ........................................................................................................... L� do kh�m s�c kh�e:......................................................................... TI�N S� B�NH C�A �I T��NG KH�M S�C KH�E 1. Ti�n s� gia �nh: C� ai trong gia �nh �ng (b�) m�c m�t trong c�c b�nh: truy�n nhi�m, tim m�ch, �i th�o ��ng, lao, hen ph� qu�n, ung th�, �ng kinh, r�i lo�n t�m th�n, b�nh kh�c: a) Kh�ng �%; b) C� �%; N�u "c�", � ngh� ghi c� th� t�n b�nh:................................................................................. 2. Ti�n s� b�n th�n: �ng (b�) �/ang m�c b�nh, t�nh tr�ng b�nh n�o sau �y kh�ng: B�nh truy�n nhi�m, b�nh tim m�ch, �i th�o ��ng, lao, hen ph� qu�n, ung th�, �ng kinh, r�i lo�n t�m th�n, b�nh kh�c: a) Kh�ng �%; b) C� �% N�u "c�", � ngh� ghi c� th� t�n b�nh: ................................................................................. ............................................................................................................................................... 3. C�u h�i kh�c (n�u c�): a) �ng (b�) c� ang i�u tr� b�nh g� kh�ng? N�u c�, xin h�y li�t k� c�c thu�c ang d�ng v� li�u l��ng: ................................................................................................................................................. b) Ti�n s� thai s�n (�i v�i ph� n�): ...................................................................................... ................................................................................................................................................. T�i xin cam oan nh�ng i�u khai tr�n �y ho�n to�n �ng v�i s� th�t theo s� hi�u bi�t c�a t�i................. ng�y ..........th�ng.........nm................ Ng��i � ngh� kh�m s�c kh�e (K� v� ghi r� h�, t�n)I. KH�M TH� L�C Chi�u cao: ...............................cm; C�n n�ng: ........................ kg; Ch� s� BMI: .............................. M�ch: ........................l�n/ph�t; Huy�t �p:.................... /..................... mmHg Ph�n lo�i th� l�c:................................................................................................................................. II. KH�M L�M S�NG N�i dung kh�mH� t�n, ch� k� c�a B�c s�1. N�i khoa a) Tu�n ho�n: .................................................................... Ph�n lo�i .......................................................................... b) H� h�p:........................................................................... Ph�n lo�i .......................................................................... c) Ti�u h�a: ......................................................................... Ph�n lo�i .............................................................................. d) Th�n-Ti�t ni�u: ............................................................. Ph�n lo�i ............................................................................... ) C�-x��ng-kh�p: .......................................................... Ph�n lo�i ............................................................................ Ph�n lo�i ............................................................................. g) T�m th�n: ........................................................................ Ph�n lo�i ............................................................................ 2. Ngo�i khoa: ........................................................................... Ph�n lo�i ..................................................................................... 3. S�n ph� khoa: ....................................................................... ���� � � � � � �.0X������Hz���������'�'8)X)�)6�6�6.9L9 <><�> ?t@v@z@�@�@�@�@�@�@AF0F|H�HVJXJ\JtJvJ�J*M^M�T�T�TUUUU�����������������������������������������������������������������������������jh�HU h�H0JU h�H0J"h�H0JCJPJ_HaJnHtHh�HCJPJ_HaJnHtHh�HM� � � � ������IIkdU$$If�0��3�$����6������������3�4�a�$IfIkd$$If�0��3�$����6������������3�4�a� $$Ifa$ $Ifgd�P� $$ ��a$� � p  � � J "�0Z��vh�������x����������������������� $$Ifa$ $$Ifa$$a$$a$xz��^������������ $$Ifa$$a$Ikd�$$If�0����$����6������������3�4�a����d !�!h"#�#p$ %�%h&'�'���������������$Ifpkd�$$If��0����$���0����6������������3�4�a��'x(8)�)�6�6`7�7n8.9N9�9$:�:`; <@<�<�=8>�>�?t@x@�����������������������$If$IfPh�n lo�i ..................................................................................... 4. M�t: - K�t qu� kh�m th� l�c: Kh�ng k�nh: M�t ph�i:........ M�t tr�i: ....... C� k�nh: M�t ph�i: ....... M�t tr�i: ............ - C�c b�nh v� m�t (n�u c�): ........................................................ - Ph�n lo�i: .................................................................................. 5. Tai-Mii-H�ng - K�t qu� kh�m th�nh l�c: Tai tr�i: N�i th��ng:....................... m; N�i th�m:......................m Tai ph�i: N�i th��ng:..................... m; N�i th�m:......................m - C�c b�nh v� tai mii h�ng (n�u c�):.......................................... - Ph�n lo�i: .................................................................................. 6. Rng-H�m-M�t - K�t qu� kh�m: + H�m tr�n:........................................................ + H�m d��i: ................................................................................ - C�c b�nh v� Rng-H�m-M�t (n�u c�)....................................... - Ph�n lo�i:.................................................................................. 7. Da li�u: ................................................................................... Ph�n lo�i:....................................................................................�III. KH�M C�N L�M S�NG N�i dung kh�mH� t�n, ch� k� c�a B�c s�1. X�t nghi�m m�u: a) C�ng th�c m�u: S� l��ng HC: .................................................. S� l��ng B�ch c�u: ....................................................................... S� l��ng Ti�u c�u:......................................................................... b) Sinh h�a m�u: ��ng m�u: ...................................................... Ur�:..................................................................... Creatinin:........... ASAT (GOT):.......................................... ALAT (GPT): .................. c) Kh�c (n�u c�):............................................................................. 2. X�t nghi�m n��c ti�u: a) ��ng: ....................................................................................... b) Pr�t�in: ....................................................................................... c) Kh�c (n�u c�): ............................................................................ 3. Ch�n o�n h�nh �nh: .......................................................................................................... ..........................................................................................................�IV. K�T LU�N 1. Ph�n lo�i s�c kh�e:.....................................................[Ph�n lo�i s�c kh�e theo quy �nh t�i Quy�t �nh s� 1613/BYT-Q ho�c ph�n lo�i s�c kh�e theo quy �nh c�a b� ti�u chu�n s�c kh�e chuy�n ng�nh �i v�i tr��ng h�p kh�m s�c kh�e chuy�n ng�nh].................................................................................. 2. C�c b�nh, t�t (n�u c�): ............................................[Ghi r� c�c b�nh, t�t, ph��ng �n i�u tr�, ph�c h�i ch�c nng ho�c gi�i thi�u kh�m chuy�n khoa � kh�m b�nh, ch�a b�nh]............................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ .....................ng�y...... th�ng......... nm................. NG��I K�T LU�N (K�, ghi r� h�, t�n v� �ng d�u)     Trang ch�:  HYPERLINK "https://hoatieu.vn/" https://hoatieu. vn/ | Hotline:�024 2242 6188 x@z@�@�@�@���� $$Ifa$pkd�$$If��0����$���0����6������������3�4�a��@�@ A�AzB2C�C�DBEF2F�F�G|H�H�I���������������$Ifpkd$$If��0����$���0����6������������3�4�a��IVJZJ\JvJ*M(TUUUUUU"U����{{vtttttt$a$$a$pkd�$$If��0����$���0����6������������3�4�a�$If$If UUU U$U&U*U@UBU�U�U�U�U�U�U�U�U�U�U���������ư�ߓ߅��h�HB*CJPJaJph���8h�HB*CJOJPJQJ^JaJfHph���q� ����+h�H0JB*CJOJPJQJ^JaJph���0jh�HB*CJOJPJQJU^JaJph���'h�HB*CJOJPJQJ^JaJph���h�Hjh�HU"U$U(U*U�U�U�U�U�U�U�U����������Ikd$$If�0��s�$��h��6������������4�4� la�$ �HR&��$Ifa$$1$If ,1�}��. ��A!��"�R#��$�|%����� ��S$$If���!vh#v`#v�:V ��6,�5�3�4�a�S$$If���!vh#v`#v�:V ��6,�5�3�4�a�S$$If���!vh#v�#v :V ��6,�5�3�4�a��$$If���!vh#v�#v :V �0����6,�5�3�4�a��$$If���!vh#v�#v :V �0����6,�5�3�4�a��$$If���!vh#v%#v� :V �0����6,�5�3�4�a��$$If���!vh#v%#v� :V �0����6,�5�3�4�a�I$$If���!vh#v�#v�:V ��6,�5�5�ha�s������666666666vvvvvvvvv666446>666666666666666666666666666�6666666666�666666666646hH66666466666666664666666666666666666666666666666666666666666666664�668���� 0@P`p������6888 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p��8X�V~�������� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@PJ_HmH nH sH tH D`��D NormalCJPJ_HaJmH sH tH BB  Heading 2$@&OJQJ5\X@X  Heading 3a$$$@&CJ OJQJaJ 5mHsH\XX  Heading 4a$$$@&�x�xOJQJ5mHsH\DA ���D Default Paragraph Font^i@���^ 0 Table Normal(:V 4�4�l4�4�l (k ���( 0No List D��D 0 Balloon TextCJOJQJaJR�/��R 0Balloon Text CharCJOJPJQJ^JaJ2X@��2 @Emphasis 0J 6]4 @"4 0Footer  �H�$:�/��1: 0 Footer Char CJPJaJ>B> 0HeaderG$ �9r CJaJ:U@��Q: 0 Hyperlink0J >*B*ph�^^`��b^ 0 Normal (Web)�d�d[$\$CJ_HaJmH nHsH tH.W@��q. `Strong 0J 5\j���j � Table Grid7:V�0������PK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V���c:���E3v@�P�~��D�s� |��w�<�<�xk��l��l5� �SZ��2O,����Q��� ��������5y��;y=��eE�G�펍|\P�� ��M7�$|n]���ɇ��]4��`�U6��G��(���^�����_�W� �-���v]mޣ�{� �t �q�}�Е�}�v���r�� �i����0�� D3��]�d�3�S��������x:���8}d-���i*��x����qC��Z}���Wl��qyI@�^��6�I�j!Q_� ��s���Z�{aѴ�hH��Tm�jyV`���f�����v�<�����zYpL8�*��x�� ٪��S&��;EUC�8��eE���<����hgٚ!�ZH�Fx0� V��M�r��u�6���Ds�3 U�]Ӯb� �6���5y��2Ġiz�O�{]r�K�[�'�]����u��4j�� j�� K��F�ޱ\����$4կ-ݮ�-���`�R��֫�&�}�������`A<��"xNW��� � �@�IRـ[��n 8r� i��K~� *~P(5�^��z�B�oW m߯�{~���T�@caT���.}x E��5��&Z�i�2bQ��/,EE\}�)W��q���Z�߬6;�B����n�Qh�N�[ ��~7����9R`�] �Z�Q������J�~�Y�{�J۫�=��$����S��b�U�v���PK! ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M �0���wooӺ�&݈Э���5 6?$Q�� �,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧��6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!�@����theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ��'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� � ;`���� mmmpU�U.� x��'x@�@�I"U�U+,-/9NpX�����8�@�����������0�( � ��B �S ���� ?�} } ~ ~ � � � � � � � � � � � � � } } ~ � � � � � � � � � � Q��}v�X5 � * ! @ ~PX'To �H]2!=f: 1w%�&Nu+-�)5�L6�c7�:A� DIPH�NL1.M1FW [ ?_�Qdq+g�@j$ijvEkbl(m�ss�huFrR��s�|*�.a��i� ��!��P����%� \�.Q��n�V6��9����D��U�6c�=F�Jh��D��W���uB�1��:���7(�[B����6\&"'�Lg-�"oA�4Is�TS^[�~ � �@�} } } } L �� ����"�(�6��Unknown������������G��.�[x� �Times New Roman5��Symbol3.� �.�[x� �Arial;���(SimSun�[SO_� [ @� Lexend DecaTimes New RomanQ$�  r.VnTimeHCourier New5.��.�[`�)�TahomaA����$B�Cambria Math �����h����λ�G���:��:!������0n n K�����P �� $P�����������������������NL2!xx�9�K ���#M�u gi�y kh�m s�c kh�e - Hoatieu.vnM�u gi�y kh�m s�c kh�eHoatieuAdmin�� �����Oh��+'��0������$ 4@ ` l x �������0Mẫu giấy khám sức khỏe - Hoatieu.vnHoatieu Mẫu giấy khám sức khỏeNormalAdmin2Microsoft Office Word@@��?6I�@� �e�@� �e����� ��՜.��+,��D��՜.��+,��\ hp���� ���� � ���Meta.vn:n  -Mẫu giấy khám sức khỏe - Hoatieu.vn Title(0ow�� _PID_HLINKSKSOProductBuildVerICV��A`#/https://hoatieu.vn/1033-11.2.0.10463$50F9E64B84C7414C9A5CE3DFBA4BEF14  !"#$%&'()*+,-./0����2345678����:;<=>?@ABCDEFGHIJ����LMNOPQR����TUVWXYZ��������]��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F@�4e�_�Data ������������11Table����9�"WordDocument����.`SummaryInformation(������������KDocumentSummaryInformation8��������SCompObj������������r������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9�q