��ࡱ�>�� BD����A��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������9 ���)bjbj.�.� 40L�hL�h| �������  ��������������$�\����������������$ ��N�!����������������(�������������������m�g������,��,0\�$!:$��$��$����������[(���\������������������������������������������������������������������������$��������� X d: C�NG H�A X� H�I CH� NGH(A VI�T NAM �c l�p - T� do - H�nh ph�c --------------- � T� KHAI � NGH� TR� GI�P X� H�I (�p d�ng �i v�i �i t��ng quy �nh t�i kho�n 1, kho�n 2 v� kho�n 7 i�u 5 Ngh� �nh s�...) TH�NG TIN C�A �I T��NG 1. H� v� t�n (Vi�t ch� in hoa): ................................................................................... Ng�y/th�ng/nm sinh:�... I ... I ....�Gi�i t�nh: ..................................� D�n t�c: ............... Gi�y CMND ho�c Cn c��c c�ng d�n s� ................................. C�p ng�y .../ ... / ........ N�i c�p: & & & & & & 2. H� kh�u th��ng tr�: .............................................................................................. Hi�n ang � v�i ai v� �a ch� n�i �? .......................................................................... 3. T�nh tr�ng i h�c �% Ch�a i h�c (L� do: ............................................................................................... ) �% � ngh� h�c (L� do: ................................................................................................ ) �% ang i h�c (Ghi c� th�): ........................................................................................ ) 4. C� th� BHYT kh�ng? �% Kh�ng �% C� 5. ang h��ng ch� � n�o sau �y: Tr� c�p BHXH h�ng th�ng: & & & & & �ng. H��ng t� th�ng & & & ../& & & & . Tr� c�p b�o tr� x� h�i h�ng th�ng: & & & . �ng. H��ng t� th�ng & & ../ & & & & Tr� c�p �u �i ng��i c� c�ng h�ng th�ng: & & & & .. �ng. H��ng t� th�ng .../... Tr� c�p, ph� c�p h�ng th�ng kh�c: & & & & & . �ng. H��ng t� th�ng .../ & & & 6. Thu�c h� ngh�o, c�n ngh�o kh�ng? �% Kh�ng �% C� 7. C� khuy�t t�t kh�ng? �% Kh�ng �% C� - Gi�y x�c nh�n khuy�t t�t s� & & & & . Ng�y c�p: & & & & N�i c�p ........................... DF|~������� � � � � 4 � � � � � � � T V t v � ` b @Bjl�Z\LN�:<����:DF�����������ƣ�������ƣ�������������������������������>h�q 6�B*CJOJPJQJ]�^JaJeh@phr��@Dh�q h�q 6�B*CJOJPJQJ]�^JaJeh@phr��@-h�q h�q B*CJOJPJQJ^JaJphDh�q h�q 5�B*CJOJPJQJ\�^JaJeh@phr��@3F~���� � � � � V v b Bl\N<��F�p�������������������������$dw�-D9DM� ����a$gd�q $dw�-D9DM� ����a$gd�q ��np��^`��VX����� � !!!�!�!N"P"�"�"#�#�#�#�$�$�$�$�$�$ %6%8%z%|%�%�%�%�%4&6&J&L&�����������������������������������贡�������������;h�q h�q 6�CJOJPJQJ]�^JaJeh@r��@$h�q h�q CJOJPJQJ^JaJ;h�q h�q 5�CJOJPJQJ\�^JaJeh@r��@'h�q B*CJOJPJQJ^JaJphU-h�q h�q B*CJOJPJQJ^JaJph3�`�X��� !�!P"�"�#�#�$�$�$8%|%�%�%6&L&�&����������������������dw�$9DIfgd�q $dw�$9DIfa$gd�q $dw�-D9DM� ����a$gd�q - D�ng t�t: ................................................................................................................ - M�c � khuy�t t�t: .................................................................................................. 8. Th�ng tin v� cha ho�c m� c�a �i t��ng & & & & & & & & & c� ang h��ng ch� � n�o sau �y: Tr� c�p BHXH h�ng th�ng: & & & & & .. �ng. H��ng t� th�ng ... /& & & & & & & & Tr� c�p b�o tr� x� h�i h�ng th�ng: & & & & & & �ng. H��ng t� th�ng .../ & & & & . Tr� c�p �u �i ng��i c� c�ng h�ng th�ng:.... �ng. H��ng t� th�ng..../ & & & & & & . Tr� c�p, ph� c�p h�ng th�ng kh�c: & & & & & �ng. H��ng t� th�ng & & / & & & & . 9. Th�ng tin v� cha c�a �i t��ng ............................................................................. T�i xin cam oan nh�ng l�i khai tr�n l� �ng s� th�c, n�u c� i�u g� khai kh�ng �ng, t�i xin ch�u tr�ch nhi�m ho�n to�n. � Th�ng tin ng��i khai thay Gi�y CMND ho�c Cn c��c c�ng d�n s�:. Ng�y c�p: & & & & & . N�i c�p: & & & & & .. M�i quan h� v�i �i t��ng: & & & & & & & .. �a ch�: & & & & & & & & & & & & & & & & .Ng�y .... th�ng .... nm ... NG��I KHAI (K�, ghi r� h� t�n. Tr��ng h�p khai thay ph�i ghi �y � th�ng tin ng��i khai thay) �� X�C NH�N C�A �Y BAN NH�N D�N C�P X� �y ban nh�n d�n x�/ph��ng/th� tr�n � ti�p nh�n h� s�, �i chi�u c�c gi�y t� k�m theo v� x�c nh�n th�ng tin c� nh�n n�u tr�n c�a �ng (b�) ............................................... l� �ng. � � C�N B� TI�P NH�N H� S� (K�, ghi r� h� t�n)Ng�y .... th�ng .... nm ... CH� T�CH (K� t�n, �ng d�u) L&�&�&�&�&�&�&�&D'F'�(�(�(�(�(�(�())()*)b)d)t)v)�)�)�)�)����Ϋ���������vv�����v����e h�q h�p�CJOJQJ^JaJ;h�q h�q 5�CJOJPJQJ\�^JaJeh@r��@-h�q h�q B*CJOJPJQJ^JaJphDh�q h�q 5�B*CJOJPJQJ\�^JaJeh@phr��@$h�q h�q CJOJPJQJ^JaJ;h�q h�q 6�CJOJPJQJ]�^JaJeh@r��@�&�&�&�&F'�(�(�()*)d)����nn[[[[$dw�$9DIfa$gd�q $dw�-D9DM� ����a$gd�q $dw�-D9DM� ����a$gd�q Rkd$$If�0��� )BB t���-6����������������������������2�4�B�a�x�yt�q dw�$9DIfgd�q d)v)�)�)�)����Rkdt$$If�0��)BB t���-6����������������������������2�4�B�a�x�yt�q $dw�$9DIfa$gd�q 21�h:pv<���/ ��=!��"��#��$��%����� ��r$$If���!vh#v4#vb:V t���-6�5�/� ���2�4� B�a�x�yt�q r$$If���!vh#v�#v�:V t���-6�5�/� ���2�4� B�a�x�yt�q "x���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62����&6FVfv������2(��&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv��8X�V~�������� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@66666$OJPJQJ^J_HmH*nHsH*tHN`��N Normal d��CJ_HaJmH*nHsH*tHDA`���D Default Paragraph FontRi@���R 0 Table Normal�4� l4�a� (k ���( 0No List `^ �` �q 0 Normal (Web)d��d�d[$\$CJOJPJQJ^JaJ*W`��* �q `Strong5�\�.X`��. �q @Emphasis6�]�PK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V���j\�{�c�p/�ID��g�6wZ���0s�������=D�ĵw %��;�r,q�lEآyDQ"Q�,=�c�8�B,��!g�����xMD�&铁M��.��/SA�e���^�Qש���F½���|Sˌ��D�إ��bj|��E�7�C�<bʼN��p�r8����f�nߧ��FrI�.�{�1�f�V��ԅ�$2���1�(�t���}��k�JV��1���/�� Ú��Q�L�×�0��7�#�]�f��V�����Ih�����c���M�Z6/Hߏ ��bW`�Gv��� �Ts��'���B��C����t!�LQ#�J�xݴyJ]� �C:��= ċ�(�t��R�Q�����;^����e�1�/�-��/A_Y�)�^���6(����p�[��_����&N��}�n���jzb�\�-�>��������������;n�V��b��*��.�7�p�]M��|�MMM�# ud9c��47=����iV��7�̪~㦓�ø�dfÕ��� �5j�� z��'^9�J{rJ�Ѓ�3A���x�| �F�U�9��…i�3��Q/B)L�ʾR���Px)04��N� O'�> �ag���YeH�j��*��k�b����lC=h�P�W!alf��p������X�� �O�AXl:X�V��Zb�r����� �Z�y4��S��w�3?��Wӊh��PxzSq]y | !0�����L&�) ��&d)�) �8�@�����������0�( � ��B �S ���� ?���� � { ~ "#>?NQpq����YZ��*+:;�� !56����"#jk����/0TU��()����:;����  � �   ! " G H i j � � � � � � � � % + N O   , - @ A ] ^ f g y ~    " � � ) + ~ ��� � { ~ P71��q v<��p�| ~ �@�����@��{�| ��Unknown������������G��.�[x� �Times New Roman5��Symbol3.� �.�[x� �Arial7.��.�{$� �CalibriO.�� /��|�)Malgun Gothicѹ@� ��C.,�.�{$� �Calibri LightA����$B�Cambria Math"1���hc,�gd,�g�� ��� !�������r0v v K����@P �� $P�����������������������q 2!xx�uTk[ ��� Thu� Ph�m Thu� Ph�m�� �����Oh��+'��0x��������  4 @ LX`hp��Thuý PhạmNormalThuý Phạm1Microsoft Office Word@F�#@"�E�g�@h�i�g��� �� ��՜.��+,��D��՜.��+,��,� hp|��� ���� � ��v   Titlex @HGrammarlyDocumentId�(25fad99c-689c-490c-83ad-f90ada430e94 ���� ����"#$%&'()*+,-./0����2345678����:;<=>?@��������C����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�]�m�g�E�Data ������������1Table����!$WordDocument����40SummaryInformation(������������1DocumentSummaryInformation8��������9CompObj������������r������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9�q