��ࡱ�>�� BD����A��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������9 ���'bjbj.�.� 40L�hL�h� �������  ��������������$������������������$��N#-������#�����Pkkk������k��kkk������!eU�g������8k�f0�kFkkJ��4��k�����##[������������������������������������������������������������������������������������� X d:*C�NG H�A X� H�I CH� NGH(A VI�T NAM �c l�p - T� do - H�nh ph�c --------------- � T� KHAI � NGH� TR� GI�P X� H�I (�p d�ng �i v�i �i t��ng quy �nh t�i kho�n 6 i�u 5 Ngh� �nh s� .....) TH�NG TIN C�A �I T��NG 1. H� v� t�n (Vi�t ch� in hoa): ...................................................................................... Ng�y/th�ng/nm sinh:�... I... I....�Gi�i t�nh: & & & & & & & & & D�n t�c: ......................... Gi�y CMND ho�c Cn c��c c�ng d�n s� & & & & & & & .. c�p ng�y .../ ... / .... N�i c�p: ................ 2. H� kh�u th��ng tr�: ................................................................................................. Hi�n ang � v�i ai v� �a ch� n�i �? ............................................................................. 3. T�nh tr�ng i h�c �% Ch�a i h�c (L� do: .................................................................................................. ) �% � ngh� h�c (L� do: ................................................................................................... ) �% ang i h�c (Ghi c� th�): ........................................................................................... ) 4. C� th� BHYT kh�ng? �% Kh�ng �% C� 5. ang h��ng ch� � n�o sau �y: L��ng h�u/Tr� c�p BHXH h�ng th�ng: ... �ng. H��ng t� th�ng .../ & & & . Tr� c�p b�o tr� x� h�i h�ng th�ng: .... �ng. H��ng t� th�ng & & / & & & & Tr� c�p �u �i ng��i c� c�ng h�ng th�ng:.... �ng. H��ng t� th�ng..../ & ... Tr� c�p, ph� c�p h�ng th�ng kh�c: & & .. �ng. H��ng t� th�ng & & / & & . 6. Thu�c h� ngh�o kh�ng? �% Kh�ng �% C� 7. Gi�y x�c nh�n khuy�t t�t s� & & & & . Ng�y c�p : & & & & & .. N�i c�p ........... - D�ng t�t: ................................................................................................................... - M�c � khuy�t t�t: .............................DF|~������v x z � � V � � � � � N P � �   �   � � � ���:<~�  ���.0����������������ƣ�������ƣ�������������������������������������������Dh-_�h�1�6�B*CJOJPJQJ]�^JaJeh@phr��@-h-_�h�1�B*CJOJPJQJ^JaJphDh-_�h�1�5�B*CJOJPJQJ\�^JaJeh@phr��@?F~���x z � � P �   �  �<� �0�������������������������$dw�-D9DM� ����a$gd�1�$dw�-D9DM� ����a$gd�1������p`T�� �!�!�"�"�"#L#�#�#$:$P$����������������������dw�$9DIfgd�1�$dw�$9DIfa$gd�1�$dw�-D9DM� ����a$gd�1�........................................................................ 8. C� tham gia l�m vi�c kh�ng? �% Kh�ng �% C� a) N�u c� th� ang l�m g� & & & & & & & , thu nh�p h�ng th�ng & & & & .. �ng b) N�u kh�ng th� ghi l� do: ........................................................................................... 9. T�nh tr�ng h�n nh�n : ................................................................................................ 10. S� con (N�u c�):... ng��i. Trong �, d��i 36 th�ng tu�i: & & & & ng��i. 11. Kh� nng t� ph�c v�? ............................................................................................. 12. C� nh�n/h� gia �nh ang tr�c ti�p chm s�c, nu�i d��ng: ...................................... T�i xin cam oan nh�ng l�i khai tr�n l� �ng s� th�c, n�u c� i�u g� khai kh�ng �ng, t�i xin ch�u tr�ch nhi�m ho�n to�n. � Th�ng tin ng��i khai thay Gi�y CMND ho�c Cn c��c c�ng d�n s�:& . Ng�y c�p: & & & & & & & & & & & & & & & N�i c�p: & & & & & & & & & & & & & & & & M�i quan h� v�i �i t��ng: & & & & & & & .. �a ch�: & & & & & & & & & & & & & & & & .Ng�y .... th�ng .... nm ... NG��I KHAI (K�, ghi r� h� t�n. Tr��ng h�p khai thay ph�i ghi �y � th�ng tin ng��i khai thay) �� X�C NH�N C�A �Y BAN NH�N D�N C�P X� �y ban nh�n d�n x�/ph��ng/th� tr�n � ti�p nh�n h� s�, �i chi�u c�c gi�y t� k�m theo v� x�c nh�n th�ng tin c� nh�n n�u tr�n c�a �ng (b�) ................................................. l� �ng.� � C�N B� TI�P NH�N H� S� (K�, ghi r� h� t�n)Ng�y .... th�ng .... nm ... CH� T�CH (K� t�n, �ng d�u) ����np�^`RT���� � �!�!�!�!�"�"�"�"�"�"##J#L#~#�#�#�#�#�#$8$:$N$P$�$�$�$������������������������楒�����������t���t��;h-_�h�1�6�CJOJPJQJ]�^JaJeh@r��@$h-_�h�1�CJOJPJQJ^JaJ;h-_�h�1�5�CJOJPJQJ\�^JaJeh@r��@Dh-_�h�1�5�B*CJOJPJQJ\�^JaJeh@phr��@-h-_�h�1�B*CJOJPJQJ^JaJphU-P$�$�$�$%J%�&�&'0'j'���rr[����$dw�-D9DM� ����a$gd�1�$dw�-D9DM� ����a$gd�1�Rkd$$If�0��/�$F=B t��6����������������������������2�4�B�a��yt�1�dw�$9DIfgd�1�$dw�$9DIfa$gd�1� �$�$�$%%H%J%�&�&�&�&�&''.'0'J'h'j'z'|'�'�'�'�'��ʳʳ�ʳ���w�ww��w��f h-_�h�p�CJOJQJ^JaJ;h-_�h�1�6�CJOJPJQJ]�^JaJeh@r��@;h-_�h�1�5�CJOJPJQJ\�^JaJeh@r��@-h-_�h�1�B*CJOJPJQJ^JaJphDh-_�h�1�5�B*CJOJPJQJ\�^JaJeh@phr��@$h-_�h�1�CJOJPJQJ^JaJj'|'�'�'�'����gd�1�Rkd|$$If�0��:�$FHFV t���%6����������������������������2�4�B�a��yt�1�$dw�$9DIfa$gd�1�21�h:pv<���/ ��=!��"��#��$��%����� ��z$$If���!vh#v=#v:V t��6�5�=5�/� ���2�4� B�a��yt�1�z$$If���!vh#vH#vV:V t���%6�5�H5�V/� ���2�4� B�a��yt�1�"x���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62����&6FVfv������2(��&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv��8X�V~�������� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@66666$OJPJQJ^J_HmH*nHsH*tHN`��N Normal d��CJ_HaJmH*nHsH*tHDA`���D Default Paragraph FontRi@���R 0 Table Normal�4� l4�a� (k ���( 0No List `^�` �q 0 Normal (Web)d��d�d[$\$CJOJPJQJ^JaJ*W`��* �q `Strong5�\�.X`��. �q @Emphasis6�]�PK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V���j\�{�c�p/�ID��g�6wZ���0s�������=D�ĵw %��;�r,q�lEآyDQ"Q�,=�c�8�B,��!g�����xMD�&铁M��.��/SA�e���^�Qש���F½���|Sˌ��D�إ��bj|��E�7�C�<bʼN��p�r8����f�nߧ��FrI�.�{�1�f�V��ԅ�$2���1�(�t���}��k�JV��1���/�� Ú��Q�L�×�0��7�#�]�f��V�����Ih�����c���M�Z6/Hߏ ��bW`�Gv��� �Ts��'���B��C����t!�LQ#�J�xݴyJ]� �C:��= ċ�(�t��R�Q�����;^����e�1�/�-��/A_Y�)�^���6(����p�[��_����&N��}�n���jzb�\�-�>��������������;n�V��b��*��.�7�p�]M��|�MMM�# ud9c��47=����iV��7�̪~㦓�ø�dfÕ��� �5j�� z��'^9�J{rJ�Ѓ�3A���x�| �F�U�9��…i�3��Q/B)L�ʾR���Px)04��N� O'�> �ag���YeH�j��*��k�b����lC=h�P�W!alf��p������X�� �O�AXl:X�V��Zb�r����� �Z�y4��S��w�3?��Wӊh��PxzSq]y � !0�����$�' �P$j'�' �8�@�����������0�( � ��B �S ���� ?�� � "#>?NQpq����KL���� ����  ����KL����MN��HItu��/0����i j � � H K d e � � � � � � � � �   ' ( { � � � j m � � � � � � � � � � N�K e �  � k m � � � f'WP71�t~1\- ��� Thu� Ph�m Thu� Ph�m�� �����Oh��+'��0x��������  4 @ LX`hp��Thuý PhạmNormalThuý Phạm2Microsoft Office Word@��G@ M@�g�@ M@�g��� �� ��՜.��+,��D��՜.��+,��,� hp|��� ���� � ���   Titlex @HGrammarlyDocumentId�(25fad99c-689c-490c-83ad-f90ada430e94 ���� ����"#$%&'()*+,-./0����2345678����:;<=>?@��������C����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �FpeU�g�E�Data ������������1Table����!WordDocument����40SummaryInformation(������������1DocumentSummaryInformation8��������9CompObj������������r������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9�q