��ࡱ�>�� IK����H��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������k ��~6bjbj88 .>xR�bxR�b�������������3333<o,3�p������H��Z\\\\\\$o�%F�9�������������Z�Z������@�|n�����F�0�kkk(�������������������������������������������������������������������������������������k���������� �: PH� L�C I M�U �N THU�C (Ban h�nh k�m theo Th�ng t� s� 04/2022/TT-BYT ng�y 12/7/2022 c�a B� tr��ng B� Y t�) M� �n thu�c1T�n �n v�: ................................................................ �a ch�: ...................................................................... i�n tho�i2: ................................................................ �N THU�C H� t�n: ....................................................................... Ng�y sinh3: .../.../.... C�n n�ng4: ................ Gi�i t�nh: �% Nam �% N� S� th� b�o hi�m y t� (n�u c�)5: ................................................................ �a ch� li�n h�6: ............................................................................................................... Ch�n o�n: ....................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Thu�c i�u tr�: L�i d�n7: Ng�y ... th�ng ... nm 20..... B�c s�/Y s� kh�m b�nh (K�, ghi r� h� t�n) - Kh�m l�i xin mang theo �n n�y. - S� i�n tho�i li�n h�8: .................................................................................................. - T�n b� ho�c m� c�a tr� ho�c ng��i �a tr� �n kh�m b�nh, ch�a b�nh9: .................. _____________________ 1 M� �n thu�c: c� chi�u d�i 14 k� t� (bao g�m ch� s� v� ch� c�i) ��c t�o ra t� �ng theo c�u tr�c quy �nh nh� sau: M� �n thu�c i�n t� c� �nh d�ng: xxxxxyyyyyyy-z. Nm (5) k� t� x �u ti�n l� m� c� s� kh�m b�nh, ch�a b�nh; B�y (7) k� t� y ti�p theo l� m� �n thu�c, m�i k� t� c� gi� tr� ng�u nhi�n l� s� t� 0-9 ho�c ch� c�i t� a-z, b�o �m t�nh duy nh�t c�a �n thu�c t�i m�t c� s� kh�m b�nh, ch�a b�nh; K� t� z cu�i c�ng c� gi� tr� �i di�n cho lo�i �n thu�c (N: �n thu�c g�y nghi�n, H: �n thu�c h��ng th�n, thu�c ti�n ch�t, C: �n thu�c kh�c); k� t� g�ch ngang (-) gi�a 12 k� t� �u v� k� t� z(,.0b���������ͻ��仂d�d�d��F; *h�,.h�.�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*wh�; *hf/qh�.�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*wh�5 *hf/qh�.�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*; *hf/qh�.�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*wh�# *hf/qh�.�CJOJQJ^JaJ- *hf/qh�.�0J5�CJOJQJ\�^JaJ5 *hf/qh�.�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*0�����������X�kd$$IfT�l��0��$9O���� t��0��������6����������������4�4� la�p�����yt�Dr�T$�x$G$H$Ifa$gd�Dr $G$H$a$gd�.������� � 2 4 H J � � � � � � � � � �»��v�v�Y�v>v�v�Y�5 *h�,.h�.�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*8 *h�,.h�.�0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*wh�# *h�,.h�.�CJOJQJ^JaJ/ *h�,.h�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*5 *h�,.h�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*wh� h�iEh�.�; *h�,.h�.�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*wh�> *h�,.h�.�0J5�CJH*OJQJ\�^JaJnH*tH*wh��� 4 � � �  � � ���������nn$�x$G$H$Ifa$gd�Dr$ ��"�x$G$H$Ifa$gd�Dr$ ���x$G$H$Ifa$gd�Dr$ �J}@�� �x$G$H$Ifa$gd�Dr$ ���x$G$H$Ifa$gd�Dr$�x$G$H$Ifa$gd�Dr$ �%�x$G$H$Ifa$gd�Dr � �   & T V � � � � � � ��,.�μ���μ��μμμfF> *h�,.h�.�0J6�CJH*OJQJ]�^JaJnH*tH*wh�; *h�,.h�.�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*wh�8 *h�,.h�.�0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*wh�5 *h�,.h�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*wh�# *h�,.h�.�CJOJQJ^JaJ/ *h�,.h�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*2 *h�,.h�.�0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*.02pr����0>@D �������ҺҺ�������|����|�uW; *hf/qh�.�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*wh� h�iEh�.�> *h�,.h�.�0J6�CJH*OJQJ]�^JaJnH*tH*wh�; *h�,.h�.�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*wh�/ *h�,.h�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*# *h�,.h�.�CJOJQJ^JaJ5 *h�,.h�.�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*24r����� ����������}f$ ��"�x$G$H$Ifa$gd�Dr$ ��"�x$G$H$Ifa$gd�Dr$ ��x$G$H$Ifa$gd�Dr$�H$G$H$If^�Ha$gd�Dr$ � ����H$G$H$If^�Ha$gd�Dr$ � ����x$G$H$Ifa$gd�Dr$�x$G$H$Ifa$gd�Dr ������-x.�{eeP;$ �n���xG$H$`��a$gd�.�$ �����xG$H$`��a$gd�.�$ ��"���xG$H$`��a$gd�.�$���xG$H$`��a$gd�.�rkd�$$IfT�l���$����� t��0��������6������������4�4� la�p� ��yt�Dr�T�����":<>��06rx��.0nt��*�,�,- -�-�-�-�-�-�-�-V.`.v.x.z.�.�ʰ�}�}�}�}�}�}�}�}�}�}{�}�}�}�i��}�}�i��# *hf/qh�.�CJOJQJ^JaJU5 *hf/qh�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*wh�/ *hf/qh�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*2 *hf/qh�.�0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*2 *hf/qh�.�0JCJOJQJ]�^JaJnH*tH*5 *hf/qh�.�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*) cu�i c�ng � ph�n c�ch m� �n thu�c v� lo�i �n thu�c. M� c� s� kh�m b�nh, ch�a b�nh, m� ng��i h�nh ngh� th�c hi�n theo quy �nh c�a B� Y t� t�i Quy�t �nh s� 384/Q-BYT ng�y 30/01/2019 c�a B� tr��ng B� Y t� ban h�nh nguy�n t�c c�p m� c� s� kh�m b�nh, ch�a b�nh v� Quy�t �nh s� 4210/Q-BYT ng�y 20/9/2017 c�a B� tr��ng B� Y t� quy �nh chu�n v� �nh d�ng d� li�u �u ra s� d�ng trong qu�n l�, gi�m �nh v� thanh to�n chi ph� kh�m b�nh, ch�a b�nh b�o hi�m y t�. 2 i�n tho�i: ghi i�n tho�i c�a c� s� kh�m b�nh, ch�a b�nh ho�c c�a khoa ho�c c�a b�c s�/y s� k� �n thu�c. 3 Ng�y sinh: ghi ng�y, th�ng, nm sinh c�a ng��i b�nh. 4 C�n n�ng (ph�i ghi �i v�i tr� d��i 72 th�ng tu�i): c� th� c�n tr� ho�c h�i b� ho�c m� c�a tr� ho�c ng��i �a tr� �n kh�m b�nh, ch�a b�nh. 5 S� th� b�o hi�m y t� ho�c s� �nh danh c�ng d�n theo ti�n � t�ch h�p th�ng tin v� b�o hi�m y t� trong d� li�u v� cn c��c c�ng d�n th�c hi�n Quy�t �nh s� 06/Q-TTg ng�y 06/01/2022 c�a Th� t��ng Ch�nh ph� v� vi�c ph� duy�t � �n tri�n khai �ng d�ng d� li�u v� d�n c�, �nh danh v� x�c th�c i�n t� chuy�n �i s� qu�c gia giai o�n 2022-2025, t�m nh�n �n 2030. 6 �a ch� li�n h�: ghi �a ch� c�a ng��i b�nh � c� s� kh�m b�nh, ch�a b�nh c� th� li�n h�, trao �i th�ng tin khi c�n thi�t. 7 L�i d�n: ch� � dinh d��ng v� ch� � sinh ho�t l�m vi�c, l�ch h�n t�i kh�m (n�u c�n). 8 S� i�n tho�i li�n h�: l� s� i�n tho�i c�a ng��i b�nh, ng��i �a tr� �n kh�m ho�c ng��i �i di�n c�a ng��i b�nh. 9 T�n b� ho�c m� c�a tr� ho�c ng��i �a tr� �n kh�m, ch�a b�nh (ch� ghi �i v�i tr� d��i 72 th�ng tu�i): h�i ng��i �a tr� �n kh�m. x.�.0�2�3�4p5|6~6��������$ ��"���xG$H$`��a$gd�.�$ �x���xG$H$`��a$gd�.�$ �}���xG$H$`��a$gd�.�$ �n���xG$H$`��a$gd�.��.�.�.// /0/R/n/z/�/�/�/�/�/000 00^0b0�0�0z1�1L2Z2�2�2�23363<3�3�3�3�34�4�4�4n5p5r5�ӻ�������������ӻ�����������ӻ�����ӻ���ӻ�5 *hf/qh�.�0J6�CJH*OJQJ^JaJnH*tH*5 *hf/qh�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*wh�/ *hf/qh�.�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*2 *hf/qh�.�0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*# *hf/qh�.�CJOJQJ^JaJ-r5�566"6B6H6|6~6��������h�078 *hf/qh�.�0J6�CJOJQJ^JaJnH*tH*wh�2 *hf/qh�.�0J6�CJOJQJ^JaJnH*tH*,1�h��/ ��=!��"��#��$��%����� ���$$If�q!vh#v�#v�:V �l t��0��������65�95�O/� �/� ��������p�����yt�Dr�T�$$If�q!vh#v�$:V �l t��0��������65��/� ��������p� ��yt�Dr�T s���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62����&6FVfv������2(��&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv��8X�V~�������� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@ OJPJQJ_HmH nH sH tH ^`��^ �.�Normal1$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmH*phsH*tH*DA ���D Default Paragraph FontRi@���R 0 Table Normal�4� l4�a� (k ���( 0No List R�o���R �.�0Ghi ch� cu�i trang_CJOJQJ^JaJT�o��T �.�0Vn b�n n�i dung (2)_6�OJQJ]�^Jn�On �.�0Ghi ch� cu�i trang-B*CJOJPJQJ^JaJmH ph�sH tH x�O"x �.�0Vn b�n n�i dung (2)36�B*CJOJPJQJ]�^JaJmH ph�sH tH PK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V��G���R���U1�a$�N�%� ��ʣꂣKЛ�j�VkUDR�KQj/�d���R���*SxM�PsʧJ5�$4vq^W�Cʽ D{>̳`�3�R�EB�=����꽻Ut� Qy@֐��\.X�7��<:+& �0h� �@�>n��ƭB���V�q�u�� ���ѡ{�5����������kP�?��O&C���נ ���Aw0��kP�o��۵�(h[�5(�$=�C��Vs�]mY2z�w�`�n��KDC]j�%K�XK� �'P@�$I=�Y�%�C%g�x'$�!�V(e�k�ڤք���'�Qt��!�x�7��xb��J����7 o����߼���W_�y��|n�ʒ;Fid�������o����/_�1�z/L������?��>����o����������_;��9:3�3�`�=—�S�������,FĔ觑@)R�8�el�mE��v|�!ո���/,�Ә�%qh|'�1:`�i��j.�̳u�'�k�� ��C�Z^�W�c�K�0��'�E8��S߱s����ˮ�dΙ`K�}A�"N��șM��1I�/A�e���ހQתG��F��@�A~��e��h-Q�R9C 5 ~�d�"9�� ��0e�x��p�<�^��!͸�~J7��䒜�t� �L䈝c��\�)Ic��8�E�&]�Sf��~@�Aw?'�r����3Ȱ&�2@�7k���}̬��n�aW����J�}N��1XGVh�`L�%Z`�=���`�V��K�b�*��X���=�z%�����"�����s��I<�&����n�| �.q�c:?7���/N�<���Z���*`�]��u�-�]e���|aѸ¾|mH��{m3CԚ� ��.ÕnA�r)���[;���-�ݑ��$$�`�������:���Ʊ>N��Vl%�kv:����Ns��� _�O���u�C��X�=�mO����4���m's�߸�d|�0n;��p��t2e�}�:��z��Or��gI(�� �'B��=������'��8\���L`�"���Ǚ� ��4F+8��JI$rՑ�VL���v�Vx�NN�";����fVY��x-,��Jf�V�<�+�k��>h�P��!aLf�h:H����H�X�� �W�QXt,:J��U{,�Z�������� Bp��B�)s�ֻڙ�Ӈ�iE4��(=�U\.O�. �+x�"a��MB[F7x"���yt�ѫи����K-z�z>��F��>7�5���������e�o5C�9Z��%�c����7�ܼ�%�6�M2ˊ 9B"� ��N� "1�(Iz�Z~�������>Yr]H+�9p��d�\�4�n�(Kg���\��V���$��=���]�B,lוD��A=���eX�����)Ly�5o�t e㈮b�W3�gp�� :����� j�$/�g�*��Q�jZT������a!e9#i�5��*�j���5ö ���fE�`�51�4��g�{7�v��n�O(������^� ���,j��~V9;�k�v��v�"ad��V�݊�oT�An7jah��+�����y���^@�A���RhW��.G�MuO�� �"/e�5��[s�󿬅�`���Z'W�fP�t�~���f}�k�A�'�0��������z|��>���ܙ�����|U�w����{�@���՘t��A��m�'�`4�T��֠2j ۣ�hv��W�w��A�9 Z�N�U+A���w��v�h�v�3���6V����`^�����PK! ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M �0���wooӺ�&݈Э���5 6?$Q�� �,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧��6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!��g��� �theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ��'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� > ������ .��.r5~6 ��x.~6 �L�# � ����@�����������0�( � ��B �S ���� ?��� bookmark19 bookmark20 bookmark21c�g���,.�07�Dr�.��@�4��� ��*��Unknown������������G��.�[x� �Times New Roman5��Symbol3.� �.�[x� �Arial7.��.�{$� �Calibri?=� �.�Cx� �Courier NewA�Cambria Math"1���h6q��6q��� ��  �hh����0  J����HP �� $P�����������������������.�0!xx��X6 ��� Trang Linhword�� �����Oh��+'��0l�������� � ( 4 @LT\d� Trang LinhNormalword2Microsoft Office Word@@�]|n�@�]|n�� �� ��՜.��+,��0� hp|��� ���� � ��   Title ����!"#$%&'����)*+,-./01234567����9:;<=>?����ABCDEFG��������J������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �FbC�|n�L�Data ������������ 1Table����(kWordDocument����.>SummaryInformation(������������8DocumentSummaryInformation8��������@CompObj������������r������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9�q