��ࡱ�>�� =?����<��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������k ���bjbj88 .(xR�bxR�b��������WWWWW����kkkk$�,k=p������H��������$��cF�EW���WW����PPPW�W��P�PPP�������k|n�����."Px 0=P�P�P�WP(P��P=��������������������������������������������������������������������� : PH� L�C III M�U �N THU�C  H (Ban h�nh k�m theo Th�ng t� s� 04/2022/TT-BYT ng�y 12/7/2022 c�a B� tr��ng B� Y t�) M� �n thu�c1T�n �n v�: ............................................................................... �a ch�: ............................................................................... i�n tho�i2: ............................................................................... �N THU�C  H H� t�n: ............................................................................... Ng�y sinh3: .../.../.... C�n n�ng4: .................... Gi�i t�nh: �% Nam �% N� S� th� b�o hi�m y t� (n�u c�)5: ............................................................................... �a ch� li�n h�6: ............................................................................... Ch�n o�n: ......................................................................................... ............................................................................................................ :<n����� ���䝂d�d�F&> *h>,�h�&�0J5�CJH*OJQJ\�^JaJnH*tH*wh�; *h>,�h�&�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*wh�; *hf/qh�&�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*wh�5 *hf/qh�&�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*# *hf/qh�&�CJOJQJ^JaJ; *hf/qh�&�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*wh�- *hf/qh�&�0J5�CJOJQJ\�^JaJ5 *hf/qh�&�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH* <��   ������X�kd$$IfT�l��0��$0X���� t��0��������6����������������4�4� la�p�����yt&o��T$�x$G$H$Ifa$gd&o� $G$H$a$gd�&�   � � n p � � ( * D F � �  8 : � � � � � r t � � � 68����������������{������a����a��γ�����_����U2 *h>,�h�&�0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*5 *h>,�h�&�0J5�CJOJQJ\�^JaJnH*tH*8 *h>,�h�&�0JCJH*OJQJ^JaJnH*tH*wh�5 *h>,�h�&�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*wh�/ *h>,�h�&�0JCJOJQJ^JaJnH*tH* h�iEh�&�# *h>,�h�&�CJOJQJ^JaJ% � p * F � � t 8���������d$ ���u�^�x$G$H$Ifa$gd&o�$ ��"�x$G$H$Ifa$gd&o�$ ���x$G$H$Ifa$gd&o�$ �E�u�� �x$G$H$Ifa$gd&o�$ ���x$G$H$Ifa$gd&o�$�x$G$H$Ifa$gd&o�$ �&�x$G$H$Ifa$gd&o� �t (t� ng�y .../.../....20.... �n h�t ng�y .../.../.... 20....) Thu�c i�u tr�: L�i d�n7: Ng�y ... th�ng ... nm 20..... B�c s�/Y s� kh�m b�nh (K�, ghi r� h� t�n) - Kh�m l�i xin mang theo �n n�y. - S� i�n tho�i li�n h�8: .................................................................................. - T�n b� ho�c m� c�a tr� ho�c ng��i �a tr� �n kh�m b�nh, ch�a b�nh9: ................. Cn c��c c�ng d�n/ch�ng minh nh�n d�n c�a ng��i nh�n thu�c10:............................. ------------------------ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 H��ng d�n ghi �n thu�c: t��ng t� nh� H��ng d�n M�u �n t�i Ph� l�c I 10 C� s� c�p, b�n thu�c y�u c�u ng��i nh�n thu�c xu�t tr�nh cn c��c c�ng d�n/ch�ng minh nh�n d�n ������&NPRTV�t&�������������~$ ��"�x$G$H$Ifa$gd&o�$ ��"�x$G$H$Ifa$gd&o�$ ��x$G$H$Ifa$gd&o�$�V$G$H$If^�Va$gd&o�$ � ����V$G$H$If^�Va$gd&o�$�x$G$H$Ifa$gd&o�������$&TV������rtx����$&(NPZpt�����������|�|�|�|�����|�����|u������|uc# *hf/qh�&�CJOJQJ^JaJ h�iEh�&�# *h>,�h�&�CJOJQJ^JaJ/ *h>,�h�&�0JCJOJQJ^JaJnH*tH*5 *h>,�h�&�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*> *h>,�h�&�0J6�CJH*OJQJ]�^JaJnH*tH*wh�; *h>,�h�&�0J6�CJOJQJ]�^JaJnH*tH*wh�%&(*,��{{{$�x$G$H$Ifa$gd&o�rkd�$$IfT�l���$����� t��0��������6������������4�4� la�p� ��yt&o��T�������{{{{y$���xG$H$`��a$gd�&�rkdN$$IfT�l���$� t��0��������6���������4�4� la�p� ��yt&o��T�L������˱˱��h�07# *hf/qh�&�CJOJQJ^JaJ2 *hf/qh�&�0JCJOJQJ\�^JaJnH*tH*5 *hf/qh�&�0JCJH*OJQJ\�^JaJnH*tH*2 *h1<�h�&�0JCJOJQJ\�^JaJnH*tH*,1�h��/ ��=!��"��#��$��%����� ���$$If�q!vh#v�#v�:V �l t��0��������65�05�X/� �/� ��������p�����yt&o��T�$$If�q!vh#v�$:V �l t��0��������65��/� ��������p� ��yt&o��T�$$If�q!vh#v�$:V �l t��0��������65��p� ��yt&o��T s���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62����&6FVfv������2(��&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv��8X�V~�������� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@ OJPJQJ_HmH nH sH tH ^`��^ �&�Normal1$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmH*phsH*tH*DA ���D Default Paragraph FontRi@���R 0 Table Normal�4� l4�a� (k ���( 0No List P�o���P �&�0Vn b�n n�i dung (2)_6�OJQJ]�x�Ox �&�0Vn b�n n�i dung (2)36�B*CJOJPJQJ]�^JaJmH ph�sH tH PK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V��G���R���U1�a$�N�%� ��ʣꂣKЛ�j�VkUDR�KQj/�d���R���*SxM�PsʧJ5�$4vq^W�Cʽ D{>̳`�3�R�EB�=����꽻Ut� Qy@֐��\.X�7��<:+& �0h� �@�>n��ƭB���V�q�u�� ���ѡ{�5����������kP�?��O&C���נ ���Aw0��kP�o��۵�(h[�5(�$=�C��Vs�]mY2z�w�`�n��KDC]j�%K�XK� �'P@�$I=�Y�%�C%g�x'$�!�V(e�k�ڤք���'�Qt��!�x�7��xb��J����7 o����߼���W_�y��|n�ʒ;Fid�������o����/_�1�z/L������?��>����o����������_;��9:3�3�`�=—�S�������,FĔ觑@)R�8�el�mE��v|�!ո���/,�Ә�%qh|'�1:`�i��j.�̳u�'�k�� ��C�Z^�W�c�K�0��'�E8��S߱s����ˮ�dΙ`K�}A�"N��șM��1I�/A�e���ހQתG��F��@�A~��e��h-Q�R9C 5 ~�d�"9�� ��0e�x��p�<�^��!͸�~J7��䒜�t� �L䈝c��\�)Ic��8�E�&]�Sf��~@�Aw?'�r����3Ȱ&�2@�7k���}̬��n�aW����J�}N��1XGVh�`L�%Z`�=���`�V��K�b�*��X���=�z%�����"�����s��I<�&����n�| �.q�c:?7���/N�<���Z���*`�]��u�-�]e���|aѸ¾|mH��{m3CԚ� ��.ÕnA�r)���[;���-�ݑ��$$�`�������:���Ʊ>N��Vl%�kv:����Ns��� _�O���u�C��X�=�mO����4���m's�߸�d|�0n;��p��t2e�}�:��z��Or��gI(�� �'B��=������'��8\���L`�"���Ǚ� ��4F+8��JI$rՑ�VL���v�Vx�NN�";����fVY��x-,��Jf�V�<�+�k��>h�P��!aLf�h:H����H�X�� �W�QXt,:J��U{,�Z�������� Bp��B�)s�ֻڙ�Ӈ�iE4��(=�U\.O�. �+x�"a��MB[F7x"���yt�ѫи����K-z�z>��F��>7�5���������e�o5C�9Z��%�c����7�ܼ�%�6�M2ˊ 9B"� ��N� "1�(Iz�Z~�������>Yr]H+�9p��d�\�4�n�(Kg���\��V���$��=���]�B,lוD��A=���eX�����)Ly�5o�t e㈮b�W3�gp�� :����� j�$/�g�*��Q�jZT������a!e9#i�5��*�j���5ö ���fE�`�51�4��g�{7�v��n�O(������^� ���,j��~V9;�k�v��v�"ad��V�݊�oT�An7jah��+�����y���^@�A���RhW��.G�MuO�� �"/e�5��[s�󿬅�`���Z'W�fP�t�~���f}�k�A�'�0��������z|��>���ܙ�����|U�w����{�@���՘t��A��m�'�`4�T��֠2j ۣ�hv��W�w��A�9 Z�N�U+A���w��v�h�v�3���6V����`^�����PK! ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M �0���wooӺ�&݈Э���5 6?$Q�� �,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧��6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!��g��� �theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ��'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� �( ���� ���  �&�� �L�# � ����@�����������0�( � ��B �S ���� ?��� bookmark25 bookmark26 bookmark27��(���)���ej�����07>,�&o��&����@�@���� � ����Unknown������������G��.�[x� �Times New Roman5��Symbol3.� �.�[x� �Arial7.��.�{$� �Calibri?=� �.�Cx� �Courier NewA�Cambria Math"1���h6q��6q���� � �hh����0��J����HP �� $P�����������������������&�0!xx��al) ��� Trang Linhword�� �����Oh��+'��0l�������� � ( 4 @LT\d� Trang LinhNormalword2Microsoft Office Word@@�]|n�@�]|n���� ��՜.��+,��0� hp|��� ���� � �� �  Title �������� !"#$%&'()*+����-./0123����56789:;��������>������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�X�k|n�@�Data ������������1Table�����WordDocument����.(SummaryInformation(������������,DocumentSummaryInformation8��������4CompObj������������r������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9�q